평가 내용	예	아니오
1. 전화번호나 사람이름을 기억하기 힘들다.
2. 어떤 일이 언제 일어났는지 기억하지 못할 때가 있다.
3. 며칠전에 들었던 이야기를 잊는다.
4. 오래전부터 들었던 이야기를 잊는다.
5. 반복되는 일상 생활에 변화가 생겼을 때 금방 적응하기가 힘들다.
6. 본인에게 중요한 사항을 잊을 때가 있다. (예를 들어 배우자 생일, 결혼기념일 등)
7. 다른 사람에게 같은 이야기를 반복할 때가 있다.
8. 어떤 일을 해놓고도 잊어버려 다시 반복할 때가 있다.
9. 약속을 해 놓고 잊을 때가 있다.
10. 이야기 도중 방금 자기가 무슨 이야기를 하고 있었는지를 잊을 때가 있다.
11. 약 먹는 시간을 놓치기도 한다.
12. 여러가지 물건 을 사러 갔다가 한 두가지를 빠뜨리기도 한다.
13. 가스불을 끄는 것을 잊어버린적이 있다. 또는 음식을 태운적이 있다.
14. 남에게 같은 질문을 반복한다.
15. 어떤일을 해놓고도 했는지 안했는지 몰라 다시 확인해야 한다.
16. 물건을 두고 다니거나 또는 가지고 갈 물건을 놓고 간다.
17. 하고 싶은 말이나 표현이 금방 떠오르지 않는다.
18. 물건 이름이 금방 생각나지 않는다.
19. 개인적인 편지나 사무적인 편지를 쓰기 힘들다.
20. 갈수록 말 수가 감소되는 경향이 있다.
21. 신문이나 잡지를 읽을 때 이야기 줄거리를 파악하지 못 한다.
22. 책을 읽을 때 같은 문장을 여러 번 읽어야 이해가 된다.
23. 텔레비전에 나오는 이야기를 따라 가기 힘들다.
24. 자주 보는 친구나 친척을 바로 알아보지 못 한다.
25. 물건을 어디에 두고 나중에 어디에 두었는지 몰라 찾게 된다.
26. 전에 가본 장소를 기억하지 못 한다.
27. 방향감각이 떨어졌다.
28. 길을 잃거나 헤맨적이 있다.
29. 물건을 항상 두는 장소를 잊어버리고 엉뚱한 곳을 찾는다.
30. 계산능력이 떨어졌다.
31. 돈관리를 하는데 실수가 있다.
32. 과거에 쓰던 기구 사용이 서툴러졌다.
총점: 점